Op 27 juni 2011 breekt er in de ochtend een zeer grote brand uit in zorgcentrum De Geinsche Hof in Nieuwegein. De gemeente en de Veiligheidsregio Utrecht (VRU) hebben daarom besloten om opdracht te geven aan het COT Instituut voor veiligheids- en crisismanagement voor een onafhankelijk onderzoek. Zorgspectrum heeft bij COT de opdracht gegeven om onderzoek te doen naar de bedrijfshulpverlening. Hier onder leest u een samenvatting van het rapport.
De ontruiming van De Geinsche Hof heeft geresulteerd in het in veiligheid brengen van 138 verminderd zelfredzame mensen. Er zijn geen dodelijke slachtoffers gevallen en dat is in een situatie als deze zeker niet vanzelfsprekend. Wel heeft een aantal personen (cliënten, maar ook andere betrokkenen) lichamelijk letsel opgelopen door het inademen van rook. De ontruiming is uitgevoerd met grote inzet van zorgpersoneel, professionele hulpverleners en omstanders. Dit onder – achteraf bezien – soms levensbedreigende omstandigheden. De onbekendheid met de indeling van het (complexe) gebouw en de hevige rookontwikkeling bemoeilijken de ontruiming. Mede door de relatief gunstige omstandigheden ten tijde van dit incident, zoals het tijdstip, de aanwezigheid van veel personen op het terrein en de weersomstandigheden, verloopt de ontruiming succesvol.
Het COT heeft geen onderzoek gedaan naar de oorzaak van de brand. Wel heeft het onderzoek een beeld opgeleverd van het verloop van het incident. Het is aannemelijk dat de brand is ontstaan als gevolg van dakdekkerswerkzaamheden op locatie De Geinsche Hof. Door de brand ontstaat hevige rookontwikkeling op het dak. De rook wordt aangezogen door de luchtbehandelingsinstallatie op het dak waardoor (relatief koele) rook gelijktijdig verschillende brandcompartimenten wordt ingeblazen. Dit is bepalend voor de ontwikkeling van het incident. Er ontstaat hierdoor een a-typisch incident. A-typisch, omdat de rook zich op een andere manier verspreidt dan bij een ‘voorzienbare/reguliere’ brandontwikkeling. Het feit dat het een a-typisch incident betreft, is van invloed op de reactie op de brand. Het is onder meer een bepalende factor bij de ontruiming: een totale ontruiming in plaats van een gedeeltelijke, horizontale ontruiming.
Het brandalarm van 10 juni 2011 had moeten leiden tot nadere maatregelen van zowel de zorginstelling (inclusief de projectorganisatie voor de renovatie) als de brandweer. Dit had mogelijk bijgedragen aan het voorkomen dan wel beperken van de gevolgen van de rookontwikkeling bij de brand.
De betrokken hulpdiensten en De Geinsche Hof zijn adequaat voorbereid op (brand)calamiteiten. Aan de (wettelijke) eisen op het gebied van (brand-)veiligheid is voldaan. Ook het toezicht door de gemeente is adequaat uitgevoerd. Op de dag van de brand is ruim voldoende BHV aanwezig (ten opzichte van de norm). Specifiek in verband met de renovatie is een aantal aanvullende maatregelen getroffen. Het incident maakt duidelijk dat de voorbereiding van betrokken partijen op incidenten vrijwel uitsluitend gericht is op een voorspelbaar incidentverloop. Ook voor vigerende wet- en regelgeving vormt een voorspelbaar incidentverloop de grondslag.
De samenwerking tussen De Geinsche Hof en de hulpverleningsdiensten op de plaats incident is goed verlopen. Er was sprake van een effectieve samenwerking tussen de hulpdiensten ter plaatse (het Commando Plaats Incident) en het locatiemanagement van De Geinsche Hof onder regie van de Leider CoPI. In onderlinge afstemming en samenspraak is een veelheid aan activiteiten uitgevoerd. Er hebben zich wel knelpunten voorgedaan in de crisisbeheersingsorganisatie, maar die zijn beperkt van invloed geweest op de uitkomsten van het incident. Er waren knelpunten rond registratie, opvang en in het informatiemanagement.
Een betere melding en intake hadden de opschaling van de hulpverlening bij dit incident kunnen versnellen. Om veel mankracht beschikbaar te krijgen is opgeschaald naar zeer grote brand. De besluitvorming hierover en de uitvoering van de opschaling hadden eerder in gang gezet kunnen worden. Bij de telefonische brandmelding van de instelling aan de meldkamer had de inschatting gemaakt kunnen worden dat een grote personele inzet van de brandweer noodzakelijk is.
De hulpverlening aan cliënten die uit De Geinsche Hof zijn geëvacueerd is goed tot stand gekomen. De kwetsbare groep cliënten is in de directe omgeving van De Geinsche Hof opgevangen. Met de inzet van hulpverleningsdiensten en vele betrokkenen is aan deze groep direct primaire zorg geboden (waaronder medicatie, kleding en geestelijke ondersteuning).
Het besluit om in een vroeg stadium het Calamiteitenhospitaal te activeren heeft in belangrijke mate bijgedragen aan de effectieve hulpverlening. Naast het feit dat het activeren van het Calamiteitenhospitaal een aantal praktische voordelen heeft (concentratie van de gewondenpopulatie op één plaats, waardoor overige ziekenhuizen niet belast worden, etc.) biedt het Calamiteitenhospitaal belangrijke medisch-inhoudelijke voordelen. Ook bij dit incident moet worden geconcludeerd dat het verschaffen van slachtofferinformatie door ziekenhuizen aan de crisisorganisatie moeizaam verloopt.
Meer informatie over dit rapport staat op de website van de VRU
